Formularz

F O R M U L A R Z

do wniosku o przyznanie jednorocznego stypendium

im. Józefy „Dziuni” Iłendy z domu Chrul

dla studiującej na uczelni w Polsce osoby pochodzącej z Ziemi Lidzkiej.

 

Imię ...........................................................     Nazwisko............................................................

        

Data urodzenia..........•.................•...........      Miejsce urodzenia ............................................

                              dzień      miesiąc          rok

Miejsce zamieszkania (stałe):

..........................•...................................•..............................•.........................................

                      kraj                        rejon admin.                   miejscowość                       lokalizacja

 

Miejsce zamieszkania (czasowe):↓      Adres internetowy: ...................................................

 

       Polska • .........................•..........................•......................................•....................   -

        województwo          miejscowość                         ulica                   nr domu/lokalu     kod poczt.

Powiązania rodzinne:

-          imię i miejsce urodzenia ojca ........................................................................................

-     imię, nazwisko rodowe i m. ur. matki ..........................................................................

-          nazwiska i miejsce urodzenia dziadków........................................................................

...........................................................................................................................................

Powiązania ze środowiskiem Polaków na ziemi lidzkiej ........................................................

            ..........................................................................................................................................

Matura: ...........................•......................................................•...................•...............................

                   miejscowość                                     szkoła                             rok zdania             średnia ocen

Studia: .........................................................................•...............................................................

                                               uczelnia                                                           kierunek studiów 

            .........................................•...........................................

                     rok studiów/semestr         średnia ocen z ostatniego roku 

Status majątkowy: ..........................•..........................•......................•......................................

                                ilość osób w rodzinie    osób pracujących  wysokość czesnego  czy otrzymuje stypendium

Praca społeczna: ........................................................................................................................

Osobiste uzasadnienie wniosku:...............................................................................................

            ..........................................................................................................................................

            ...........................................................................................................................................

         

Składam podpis, świadom/ma iż niezgodność danych z prawdą

może być podstawą wszczęcia postępowania karnego.               .................................................

Kliknij, aby przejść do strony głównej

Copyright © Towarzystwo Przyjaciół Ziemi Lidzkiej